產科急危重癥處理課件課件.ppt

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1、第一張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月第二張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月 妊娠期特有疾病 羊水栓塞 胎盤早剝 子宮破裂 重度子癇前期 易感性增加 急性胰腺炎 靜脈血栓栓塞 潛在疾病加重 各種心臟病加重時心衰 偶然發生 糖尿病酮癥酸中毒第三張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月年輕既往體健: 疾病早期代償功能較強 兩個方面: 孕婦和胎兒(對一方有利的措施往往對另一方不利)孕期各系統存在生理性改變:這種改變和疾病狀態易重疊疾病譜擴大:除了任何內外科疾病, 還有特有疾病,如產科出血,PIH等 多數治療方案是從非孕期病人推理所得 由于病人數量少及倫理,孕期臨床實驗可行性差 第四

2、張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月 基層醫院離孕產婦急危重癥發生的現場近 對重癥患者來講救治的及時性至關重要 往往又缺乏相應診處經驗和條件 建立基層醫院產科急危重癥搶救常規及轉運監護體系似有必要第五張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月 子宮破裂 (早發性)重度子癇前期 羊水栓塞 妊娠期心衰 嚴重產科出血 第六張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月第七張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月第八張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月 發展中國家1% 英國1/10萬第九張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月PPH除導致死亡外，可導致的嚴重病率包括ARDS、血凝障礙、休克

3、、不孕、垂體壞死、甚至丟失器官等。雖然很多高危因素和PPH有關，但也常常發生在無預兆的產婦，因此所有的產科單位必須具備搶救所需的設備、儀器和人力資源以便隨時處理緊急情況。第十張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月第十一張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月 PPH導致死亡的危險不 完全取決于出血的量和速率，還取決于孕婦的健康狀態，因此認為有用的定義應該考慮失血引起生理變化（如BP降低），甚至威脅到婦女的生命。出血量的估計是重要問題，尚無金標準方法，也有用HCT下降10%和HGB下降，但不能反映當時血液的真實情況。第十二張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月低血容量休克的臨床分級 *

4、 輕度：失血量達20%，不重要器官灌注減少，皮膚青紫，發涼。 *中度：失血量2040%，重要器官灌注減少，（肝，內臟和腎臟） 尿少/無尿、血壓明顯下降、四肢有斑點，大多是下肢 *重度：失血大于40%心臟、腦缺血、躁動不安、昏迷、心律不齊、腦電圖異常、可能心臟停跳第十三張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月* 原發（primary）：發生在產后24小時內，發生率為4%6%； WHO2008年報導： =500ml 6.09%(381萬人群) =1000ml 1.86%(50+萬人群)* 繼發（secondary）：產后24小時6至12周，約1%。第十四張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月

5、 常見四大原因（4Ts）： tone 90%巨大兒、多胎、羊水過多、產程過長、多發肌瘤、炎癥等。 trauma 7%產道損傷、接產技術、子宮破裂等。 tissue thrombin 3%,還包括其它，如子宮內翻。 受孕年齡升高、CS升高、初產婦升高、受孕技術導致多胎升高等，均導致PPH增高。第十五張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月1.據估計40%的孕婦有明確的PPH高危因素,因在有條件醫院分娩2.注意孕期保健,積極治療貧血和其它疾病3.積極處理第三產程,適用于各級醫院第十六張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月藥物劑量用法注意事項縮宮素(Pitocin)靜脈：1040U/L生理鹽水

6、或乳酸林格氏液IM：10U持續性避免未稀釋者快速靜脈給藥，可致低血壓麥角新堿（Methergine）IM:0.2mg每24h高血壓者禁用欣母沛（Hcmabate） IM:0.25mg每590min,最多8次哮喘禁用；心肝腎疾病患者慎用；可又腹瀉、發熱、心動過速地諾前列醇（prostin E2）栓劑：陰道或直腸20mg每2h低血壓禁用；常見發熱等反應，需冷藏，用時解凍米索（Cytotec,PGE1）直腸：8001000mcg第十七張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月 米索前列醇：不同報導評價不一，較近的回顧調查認為和縮宮素合用比單獨使用麥角或縮宮素好，縮宮素血中高峰時間短，米索20min達

7、高峰，起了互補作用，但有關它的劑量、使用范圍、持續時間以及副作用等尚待研究。 禁忌有高血壓、活動性心肝腎病、青光眼、哮喘等。第十八張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月 卡貝縮宮素（巧特欣）：長效縮宮素，100 ug iv研究證明其有效性和安全性和縮宮素一樣作用時間長，后續使用縮宮素比例。第十九張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月 卡孕栓：藥物構成同欣母沛，黏膜吸收，5min即產生作用，2-3h達高峰，直腸給藥優于舌下含，副反應小。第二十張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月 縮宮素和麥角合劑（Syntonetrine）5U+500ug 人類重組因子VIIa是控制嚴重而危及生命的

8、出血的新的有效的方法，但由于經濟和血栓形成的危險未廣泛使用。第二十一張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月宮縮乏力的手術干預： 用于子宮收縮劑失敗保守措施 宮腔填紗 Foley管 Sengstaken-Blakemore管（森斯塔肯-布萊克莫爾） SOS Bakri填充氣囊 抗休克衣第二十二張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月技術注意事項剖宮產子宮動脈結扎雙側：同時應結扎子功能、卵巢血管多點縫合B-Lynch髂內動脈結扎較前幾種方法成功率較低；操作困難；通常需經驗豐富的醫師操作動脈栓塞子宮切除第二十三張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月第二十四張，PPT共五十八頁，創作于202

9、2年6月第二十五張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH:呼吸A:評估（生命體征，出血量）和復蘇E:尋找病因和進行醫療準備（syntometrine,ergometrine,bolussyntocinon）及血源M:按摩子宮O:注射縮宮素，前列腺素（靜脈，直腸，肌肉，子宮肌層）S:轉運至手術室，除外殘留及裂傷，雙合診壓迫T:Tamponade氣球子宮填塞A:予以壓迫縫合S:盆腔血流阻斷（結扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內動脈）I:介入干預，如合適行子宮動脈栓塞S:次全成全子宮切除第二十六張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月“The golden f

10、irst hour”是救治的最佳時間，如果第一小時內不能很好的復蘇，救治的成功率因發生酸中毒而直線下降?！癮 rale of 30”積極處理PPH時記住30的界尺或準則，包括SBp130mmHg,心率130bpm,R增到30次/分，HGB或HCT下降30%，尿量=63(33.7)2(67.0)4(4.7)第三十九張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月1.胎盤植入和母血AFP 植入胎盤時胎盤和子宮界面裂隙存在導致AFP進入母血循環至MSAFP增高 Hung:9300例14-22周唐篩中母血AFP2.5MOM時,植入危險增高8.3倍。 Kupfermine:20例植入胎盤中9例（45%）MSA

11、FP較對照組高。 Zelop等：11例胎盤植入孕中期MSAFP升高占 45%，對照組14例前置胎盤無一例升高 上述報道樣本量較少，但當MSAFP升高無其它原因時應警惕植入胎盤，視為高危因素。 第四十張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月2.胎盤植入和孕婦血清肌酸激酶（CK） CK存在于骨骼肌、心肌、腦組織中，平滑肌中含量較少，胎盤植入時滋養細胞侵入子宮肌層使CK釋放入血增高。3.胎盤植入與血清游離胎兒DNA檢測，母胎屏障受破壞，胎兒細胞至母體。第四十一張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月一.臨床特點:手術史 孕期出血史 徒手剝離胎盤,臨床診斷有現實意義。 B超：產前診斷率33%-77

12、%第四十二張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月二、彩色多普勒特點：子宮肌層與胎盤間無回聲區消失，胎盤侵入子宮肌層深度1cm，診斷敏感性100%，特異性72%。胎盤基底部有大量、多個胎盤靜脈血池。膀胱壁與子宮漿膜的間距變窄或子宮漿膜下有與胎盤回聲相同的塊樣組織回聲。胎盤組織回聲影直接延伸至子宮漿膜層外局限性：胎盤附著部位不在前壁較低位置，而是宮底部或后壁，假陽性較高。1. 三維彩色多普勒具有更高的分辨力。第四十三張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月三、MRI 超聲圖像可疑時，MRI有助于確定后壁胎盤侵犯基層、宮旁和累及膀胱的程度 超聲與MRI診斷比較（%）敏感度特異度PPVNPVMR

13、I88.4610010082.35B超76.9296.1365.2197.88第四十四張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月 *2004年美國放射學會關于MRI安全性的白皮書建議： *MRI的針對比劑用于孕婦只有在充分分析利弊之后才決定，歐洲放射學會持同樣意見。第四十五張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月 超聲影像在排除植入胎盤有很高的可信度，對于高度可以不能確定的病例，MRI作為二線手段是有價值的。理由是植入胎盤是危及產婦生命的急重癥，必須作為早期診斷和各方面準備。第四十六張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月 臨床+B超或MRI+組織學檢查第四十七張，PPT共五十八頁，創作于

14、2022年6月*手術時機：3637周，可提前促胎肺成熟，急癥例外。*手術者：由有經驗的大夫，必要時婦科腫瘤，泌尿科大夫參與。*手術方式根據胎盤附著部位、植入的面積、深度而定。第四十八張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月 剝離或挖除后局部縫合，宮紗壓迫止血*CHO縫合術 （OB/GYN 2000年 96:129-131）*HWV縫合術 子宮下段平行垂直壓迫縫合術 (BJOG2005年112:1420-1423)*子宮下段水平環狀壓迫縫合術 (OB/GYN 2002年 99: 502-506)第四十九張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月2.全部植入或穿透性 現在的資料支持子宮切除或全部

15、保留在原位，不強行剝離是原則。第五十張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月一、保守處理：保留胎盤+子宮動脈栓塞 選擇性動脈栓塞 -對產后出血的治療成功率85%95% -但已有報道嚴重合并癥，子宮壞死和永久性卵巢衰竭，也有報導在子宮切除術前予預防栓塞來減少出血量，需進一步明確栓塞在胎盤植入保守治療中的作用。第五十一張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月一、保守處理：處理胎盤+MTX,5-Fu,米非司酮等 -MTX的評價 MTX是細胞毒素劑，可抑制DNA的合成及細胞復制，抑制滋養細胞增生，降低胎盤組織血流，破壞絨毛及胎盤組織壞事、脫落、吸收。用于植入胎盤治療最早報導在1986年，此后有不同

16、觀點、反對者認為胎兒娩出后，胎盤滋養細胞不再分化，使用無任何價值，也有研究顯示HCG下降明顯，目前尚無大樣本對照研究肯定或否定。 -用法：局部注射，全身靜脈點滴第五十二張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月1. 陰道出血 產后數小時至3月，休克增加2倍，DIC增加4倍，出血和胎盤組織脫落有關，幾乎1/3需子宮切除。2. 發熱，感染及組織壞死3. 胎盤息肉 胎盤長期存留在宮內形成息肉并有可能惡性變，發生率不詳。4. 穿透性侵犯到膀胱，有可能發生在膀胱子宮瘺/或輸尿管梗阻。第五十三張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月1.血HCG 胎盤組織退化的半衰期，5.2+-0.3天。正常產，一般4天

17、小時，當HCG水平？100IU/ml時，胎盤剝離時出血減少，HCG低水平或測不出不表明殘存胎盤全部吸收，因此不是保守療法或成功與否的可信指標。2.超聲或MRI作為推薦的隨診指標。第五十四張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月穿透膀胱的處理 -膀胱是穿透胎盤植入最易侵犯的器官。 -wasrectea分析了54例B超或MRI診斷者，血尿31% -產婦病率死亡率高，膀胱損傷26%，尿道瘺13%，輸尿管斷裂6%，部分膀胱切除44%,孕產婦死亡3例，胎兒死亡14例。關鍵：制定仔細的手術計劃，泌尿科，婦科腫瘤參加手術。第五十五張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月*改善嚴重病例預后的關鍵（Utah大學1996-2008 76例隨診結果）*計劃手術 不試圖剝離胎盤*術前輸尿管導尿 子宮動脈栓塞？*髂內動脈結扎第五十六張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月1 孕婦交待有子宮切除和輸血可能。2. 準備血制品和凝血物質3. 可能條件用血液回收技術4. 計劃手術充分的人員和設備條件，制定詳盡的手術方案5. 麻醉方面評估 第五十七張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月感謝大家觀看第五十八張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月