一例冠心病 不穩定心絞痛的病例分析.ppt

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1、關于一例冠心病 不穩定心絞痛的病例分析現在學習的是第1頁，共24頁病情簡介病情簡介v基本信息：基本信息：女性患者，女性患者，70歲，體重歲，體重60kgv主訴：主訴：陣發性心前區疼痛陣發性心前區疼痛2個月，加重個月，加重2天天 v現病史：現病史：患者患者2個月前因天氣變冷出現心前區疼痛，為壓榨性疼痛，伴壓個月前因天氣變冷出現心前區疼痛，為壓榨性疼痛，伴壓迫緊縮感，持續時間約迫緊縮感，持續時間約2-3分鐘，每天發作分鐘，每天發作2-3次，口服消心痛后可緩解，次，口服消心痛后可緩解，無惡心嘔吐，無肩背部放散痛，無大汗，無反酸燒心。無惡心嘔吐，無肩背部放散痛，無大汗，無反酸燒心。 患者患者2天前，無

2、天前，無明顯誘因心前區疼痛癥狀發作較前頻繁，性質同前。為求系統診治，明顯誘因心前區疼痛癥狀發作較前頻繁，性質同前。為求系統診治，就診于我院，門診就診于我院，門診“冠心病不穩定型心絞痛冠心病不穩定型心絞痛”為診斷收入院。為診斷收入院。 現現患者偶有心慌，心前區疼痛未發作，乏力。病來無發熱，無咳嗽咯患者偶有心慌，心前區疼痛未發作，乏力。病來無發熱，無咳嗽咯痰，飲食可，睡眠差，二便正常。痰，飲食可，睡眠差，二便正常。 現在學習的是第2頁，共24頁v既往史既往史: : 糖尿病病史糖尿病病史4 4年年v個人史：個人史：否認吸煙飲酒史否認吸煙飲酒史v家族史：家族史：否認家族遺傳性疾病史否認家族遺傳性疾病史

3、v過敏史：過敏史：青霉素過敏青霉素過敏現在學習的是第3頁，共24頁v查體：查體：T36.5，BP140/80mmHg，P66次次/分，分， R18次次/分。分。v輔助檢查：輔助檢查： ECG（12-14）：竇性心律，）：竇性心律，P 66次次/分分 冠脈冠脈CT（2009-7-20）：）：LAD鈣化斑塊伴狹窄鈣化斑塊伴狹窄v住院時間：住院時間：12月月14日日-12月月22日日 現在學習的是第4頁，共24頁入院診斷：入院診斷：1、冠心病、冠心病 不穩定型心絞痛不穩定型心絞痛 2、2型糖尿病型糖尿病 出院診斷：出院診斷：1、冠心病、冠心病 不穩定型心絞痛不穩定型心絞痛 2、2型糖尿病型糖尿病 3

4、、亞臨床甲減、亞臨床甲減現在學習的是第5頁，共24頁主要治療藥物主要治療藥物v1、營養心肌，改善心肌能量代謝：二丁酰環磷腺苷鈣注射液、鹽酸曲、營養心肌，改善心肌能量代謝：二丁酰環磷腺苷鈣注射液、鹽酸曲 美他嗪（萬爽力片）；美他嗪（萬爽力片）；v2、抗板抗凝，預防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）、硫酸、抗板抗凝，預防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）、硫酸 氫氯吡格雷（波立維片）、低分子肝素鈉（克賽注射液）；氫氯吡格雷（波立維片）、低分子肝素鈉（克賽注射液）；v3、控制心率，降低心肌耗氧：琥珀酸美托洛爾（倍他樂克緩釋片）；、控制心率，降低心肌耗氧：琥珀酸美托洛爾（倍他樂克緩釋片）；v4

5、、擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量：單硝酸異山梨酯（依姆多緩釋、擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量：單硝酸異山梨酯（依姆多緩釋 片）、尼可地爾（喜格邁片）；片）、尼可地爾（喜格邁片）；v5、抗動脈硬化，調節血脂，穩定斑塊：瑞舒伐他汀鈣（可定片）、依、抗動脈硬化，調節血脂，穩定斑塊：瑞舒伐他汀鈣（可定片）、依 折麥布（益適純片）；折麥布（益適純片）；v6、改善心室重構：鹽酸貝那普利（洛汀新片）；、改善心室重構：鹽酸貝那普利（洛汀新片）；v7、改善腦代謝：奧拉西坦（歐來寧膠囊）、長春西汀氯化鈉（杰力紓、改善腦代謝：奧拉西坦（歐來寧膠囊）、長春西汀氯化鈉（杰力紓 注射液）；注射液）；v8、控制血糖：阿卡波糖（

6、拜唐蘋片）；、控制血糖：阿卡波糖（拜唐蘋片）；v9、其他：左甲狀腺素鈉（優甲樂片）、和血明目片。、其他：左甲狀腺素鈉（優甲樂片）、和血明目片?，F在學習的是第6頁，共24頁治療過程治療過程v入院第一日（入院第一日（2011-12-14）：）：1、抗血小板、抗凝治療，預防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）、抗血小板、抗凝治療，預防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）100mg qd po+硫硫酸氫氯吡格雷（波立維片）酸氫氯吡格雷（波立維片）75mg qd po+低分子肝素鈉（克賽注射液）低分子肝素鈉（克賽注射液）0.4ml q12h iH 藥學監護點：藥學監護點： 阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片

7、）拜阿司匹靈腸溶片在飯阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）拜阿司匹靈腸溶片在飯 前用適量水整片送服，注意胃腸道反應前用適量水整片送服，注意胃腸道反應 低分子肝素鈉（克賽注射液）注射部位瘀點、瘀斑，一低分子肝素鈉（克賽注射液）注射部位瘀點、瘀斑，一 般幾天后會緩解不需停止治療，除非注射部位引起壞疽。般幾天后會緩解不需停止治療，除非注射部位引起壞疽。 雙聯抗血小板雙聯抗血小板+抗凝治療，注意出血傾向抗凝治療，注意出血傾向 現在學習的是第7頁，共24頁2、擴張冠狀動脈及外周血管，改善微循環：尼可地、擴張冠狀動脈及外周血管，改善微循環：尼可地 爾片（喜格邁）爾片（喜格邁）5mg tid po 藥學監護點：藥學

8、監護點：擴血管作用可能產生頭痛，可耐受情況下應擴血管作用可能產生頭痛，可耐受情況下應 繼續使用，一般可逐漸緩解。繼續使用，一般可逐漸緩解?，F在學習的是第8頁，共24頁3、控制心率，降低心肌耗氧量：琥珀酸美托洛爾（倍、控制心率，降低心肌耗氧量：琥珀酸美托洛爾（倍 他樂克緩釋片）他樂克緩釋片）23.75mg qd po 藥學監護點：藥學監護點：注意心率變化，避免靜息時心率小于注意心率變化，避免靜息時心率小于60次次/分分4、強化降脂，穩定斑塊：瑞舒伐他汀鈣（可定片）、強化降脂，穩定斑塊：瑞舒伐他汀鈣（可定片）10mg qn po+依折麥布（益適純片）依折麥布（益適純片）10mg qd po 藥學監

9、護點：藥學監護點：使用時注意患者肝功能，升高超過正常值使用時注意患者肝功能，升高超過正常值3倍倍 時注意減量或停用；注意是否發生肌痛、抽時注意減量或停用；注意是否發生肌痛、抽 筋等肌肉癥狀，當筋等肌肉癥狀，當CK升高超過正常上限升高超過正常上限5倍倍 時應停藥，以免進展為嚴重的橫紋肌溶解癥。時應停藥，以免進展為嚴重的橫紋肌溶解癥?，F在學習的是第9頁，共24頁5、改善心室重構：鹽酸貝那普利（洛汀新片）、改善心室重構：鹽酸貝那普利（洛汀新片）5mg qd po 藥學監護點：藥學監護點：注意咳嗽的注意咳嗽的ADR，特點為持續性和停藥后消，特點為持續性和停藥后消 失，若不耐受，更換為失，若不耐受，更換

10、為ARB類；若出現面類；若出現面 部、唇部、舌頭、聲門和喉頭的水腫，立即部、唇部、舌頭、聲門和喉頭的水腫，立即 停藥；注意血鉀及血肌酐水平。停藥；注意血鉀及血肌酐水平。6、改善腦代謝：長春西汀氯化鈉（杰力紓注射液）、改善腦代謝：長春西汀氯化鈉（杰力紓注射液）200ml qd ivgtt+奧奧拉西坦（歐來寧）拉西坦（歐來寧）0.8g bid po7、營養心肌，改善心肌能量代謝：鹽酸曲美他嗪（萬爽力片）、營養心肌，改善心肌能量代謝：鹽酸曲美他嗪（萬爽力片）20mg tid po+二丁酰環磷腺苷鈣注射液二丁酰環磷腺苷鈣注射液40mg qd ivgtt現在學習的是第10頁，共24頁v入院第二日（入院第

11、二日（2011-12-15）：）：化驗結果回報：化驗結果回報：HbA1c 7.3%，Glu0 6.84 mmol/L， TSH 7.976uIU/mL。冠脈冠脈CT結果回報：結果回報：LAD肌橋肌橋 糖化血紅蛋白及空腹血糖偏高，繼續監測血糖；糖化血紅蛋白及空腹血糖偏高，繼續監測血糖；TSH高，請內分泌科會診，根據會診意見用藥高，請內分泌科會診，根據會診意見用藥偶有視物模糊，請眼科會診。偶有視物模糊，請眼科會診?，F在學習的是第11頁，共24頁v入院第三日（入院第三日（2011-12-16）：）：心臟彩超結果回報：心內結構大致正常，靜息狀態下整體收縮心臟彩超結果回報：心內結構大致正常，靜息狀態下整

12、體收縮 功能正常，功能正常，EF54%。頸動脈超聲結果回報：左椎動脈大致正常，右椎動脈中遠段血頸動脈超聲結果回報：左椎動脈大致正常，右椎動脈中遠段血 流速度減低；右頸動脈輕度硬化樣改流速度減低；右頸動脈輕度硬化樣改 變，左頸動脈輕度硬化樣改變變，左頸動脈輕度硬化樣改變下肢動脈超聲結果回報：雙下肢動脈內膜欠光滑下肢動脈超聲結果回報：雙下肢動脈內膜欠光滑現在學習的是第12頁，共24頁1、偶有心前區不適，給予單硝酸異山梨酯（依姆多緩釋片）、偶有心前區不適，給予單硝酸異山梨酯（依姆多緩釋片） 30mg qd po擴張血管，改善心絞痛癥狀。擴張血管，改善心絞痛癥狀。 藥學監護點：藥學監護點：清晨服藥，服

13、用時不能咀嚼或碾碎；擴張血管清晨服藥，服用時不能咀嚼或碾碎；擴張血管 可能產生頭痛，繼續使用一般可逐漸消失?？赡墚a生頭痛，繼續使用一般可逐漸消失。2、餐后血糖控制不佳，加用給予阿卡波糖（拜唐蘋片）、餐后血糖控制不佳，加用給予阿卡波糖（拜唐蘋片）50mg tid po。 藥學監護點：藥學監護點：餐前或餐中服用，可能產生胃腸脹氣和腸鳴餐前或餐中服用，可能產生胃腸脹氣和腸鳴 音，可耐受情況下堅持使用。音，可耐受情況下堅持使用?，F在學習的是第13頁，共24頁3、眼科會診意見：復方血栓通膠囊、眼科會診意見：復方血栓通膠囊1.5g tid po+ 和血明目片和血明目片1.5g tid po，考慮復方血栓通

14、膠囊，考慮復方血栓通膠囊 藥理作用主要為擴張血管，改善微循環，與藥理作用主要為擴張血管，改善微循環，與 使用的藥物藥理作用相近，暫不給予，僅給使用的藥物藥理作用相近，暫不給予，僅給 予和血明目片。予和血明目片?，F在學習的是第14頁，共24頁v入院第四日（入院第四日（2011-12-17）：）：1、內分泌科會診意見：亞臨床甲減，左甲狀腺素鈉（優甲樂片）、內分泌科會診意見：亞臨床甲減，左甲狀腺素鈉（優甲樂片）25g qd po。 藥學監護點：藥學監護點：早餐前半小時服用早餐前半小時服用 ，可能降低降糖，可能降低降糖 藥物的降糖效應，注意監測血糖藥物的降糖效應，注意監測血糖2、P64次次/分，琥珀酸

15、美托洛爾（倍他樂克緩釋片）加分，琥珀酸美托洛爾（倍他樂克緩釋片）加 至至35.625mg qd po 藥學監護點：藥學監護點：注意心率，可能影響血糖代謝，注注意心率，可能影響血糖代謝，注 意監測血糖。意監測血糖?，F在學習的是第15頁，共24頁v入院第六日（入院第六日（2011-12-19）：）： 低分子肝素鈉（克賽注射液）已使用低分子肝素鈉（克賽注射液）已使用6天，天， 暫停使用。暫停使用。v入院第八日（入院第八日（2011-12-21）：）： 心前區疼痛發作次數明顯減少，乏力緩解，心前區疼痛發作次數明顯減少，乏力緩解，癥狀明顯改善，可預約明日出院。癥狀明顯改善，可預約明日出院?，F在學習的是第

16、16頁，共24頁出院用藥教育：出院用藥教育：v1、低鹽低脂糖尿病飲食，監測血糖；、低鹽低脂糖尿病飲食，監測血糖；v2、出院繼續口服藥物阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）、出院繼續口服藥物阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）100mg日一次、硫日一次、硫 酸氯吡格雷（波立維片）酸氯吡格雷（波立維片）75mg日一日一 次；阿卡波糖（拜唐蘋片）次；阿卡波糖（拜唐蘋片）50mg 日三次餐前口服；瑞舒伐他汀鈣（可定片）日三次餐前口服；瑞舒伐他汀鈣（可定片）10mg睡前口服、依折麥睡前口服、依折麥 布（益適純）布（益適純）100mg日一次；琥珀酸美托洛爾（倍他樂克緩釋片）日一次；琥珀酸美托洛爾（倍他樂克緩釋片） 35.

17、625mg日一次；鹽酸曲美他嗪（萬爽力）日一次；鹽酸曲美他嗪（萬爽力）20mg日三次；尼可地爾日三次；尼可地爾 （喜格邁）（喜格邁）5mg日三次；鹽酸貝那普利（洛丁新）日三次；鹽酸貝那普利（洛丁新）5mg日一次；左甲日一次；左甲 狀腺素鈉（優甲樂片）狀腺素鈉（優甲樂片）25g日一次；和血明目片日一次；和血明目片1.5g日三次；單硝日三次；單硝 酸異山梨酯（依姆多緩釋片）酸異山梨酯（依姆多緩釋片）30mg日一次日一次v3、半個月后復查甲功系列，內分泌門診調整優甲樂用量。一個月后心、半個月后復查甲功系列，內分泌門診調整優甲樂用量。一個月后心 內門診隨診。內門診隨診。 現在學習的是第17頁，共24頁

18、藥物治療總結藥物治療總結 v針對針對UA的治療：的治療： UA治療指南：治療指南：1、抗血小板治療；、抗血小板治療； 2、抗凝治療；、抗凝治療； 3、硝酸酯類藥物；、硝酸酯類藥物； 4、受體阻滯劑；受體阻滯劑； 5、鈣拮抗劑；、鈣拮抗劑； 6、溶血栓治療（現已不主張采用）、溶血栓治療（現已不主張采用） 現在學習的是第18頁，共24頁1、抗血小板、抗凝：、抗血小板、抗凝： 雙聯抗血小板治療雙聯抗血小板治療 低分子肝素取代肝素，無需監測凝血指標，治療低分子肝素取代肝素，無需監測凝血指標，治療UA中中 療程一般為療程一般為2-8天，使用天，使用6天時停藥。天時停藥。 2、硝酸酯類藥物控制心絞痛發作：

19、、硝酸酯類藥物控制心絞痛發作：單硝酸異山梨酯緩釋膠囊可緩慢單硝酸異山梨酯緩釋膠囊可緩慢釋放，減少心絞痛發作次數，緩解癥狀；尼可地爾預防心絞痛發作釋放，減少心絞痛發作次數，緩解癥狀；尼可地爾預防心絞痛發作同時，改善微循環。同時，改善微循環?，F在學習的是第19頁，共24頁3、受體阻滯劑：受體阻滯劑：對無禁忌癥對無禁忌癥UA患者控制癥狀及改善遠近期患者控制癥狀及改善遠近期預后均有好處，給予選擇性預后均有好處，給予選擇性1受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾，受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾，心率穩定時增加劑量，控制心率靜息時不小于心率穩定時增加劑量，控制心率靜息時不小于60次次/min。4、CCB：未用，對緩解冠脈痙攣

20、效果較好，為變異性心絞痛未用，對緩解冠脈痙攣效果較好，為變異性心絞痛首選，患者血壓不高，暫不予使用，避免出現血壓過度下降。首選，患者血壓不高，暫不予使用，避免出現血壓過度下降?，F在學習的是第20頁，共24頁5、溶栓治療：、溶栓治療：未用，采用未用，采用AMI的溶栓方法治療的溶栓方法治療UA有增加有增加AMI發生率的傾向，現不主張使用。發生率的傾向，現不主張使用。6、冠心病二級預防：、冠心病二級預防：除上述藥物外給予除上述藥物外給予ACEI類鹽酸貝那類鹽酸貝那普利改善心室重構，他汀類瑞舒伐他汀鈣及膽固醇吸收抑普利改善心室重構，他汀類瑞舒伐他汀鈣及膽固醇吸收抑制劑依折麥布抗動脈硬化，調節血脂，穩定

21、斑塊。制劑依折麥布抗動脈硬化，調節血脂，穩定斑塊?，F在學習的是第21頁，共24頁v針對糖尿病的治療：針對糖尿病的治療：糖尿病是冠心病的高危因素，控制治療糖尿病是冠心病的高危因素，控制治療糖尿病可以降低冠心病發生率，使用阿卡波糖聯合胰島素控糖尿病可以降低冠心病發生率，使用阿卡波糖聯合胰島素控制血糖，注意監測血糖。制血糖，注意監測血糖。v針對亞臨床甲減的治療針對亞臨床甲減的治療 ：可降低心血管事件發生幾率，給可降低心血管事件發生幾率，給予左甲狀腺素，定期監測甲狀腺素水平。予左甲狀腺素，定期監測甲狀腺素水平。v針對其他癥狀的治療：針對其他癥狀的治療：和血明目片、長春西汀氯化鈉和和血明目片、長春西汀氯

22、化鈉和奧拉西坦奧拉西坦現在學習的是第22頁，共24頁v患者入院后針對冠心病患者入院后針對冠心病 不穩定心絞痛、糖尿病、亞臨床甲減給予系統的藥不穩定心絞痛、糖尿病、亞臨床甲減給予系統的藥物治療，同時進行冠心病二級預防用藥，改善長期預后，延緩冠心病進展，物治療，同時進行冠心病二級預防用藥，改善長期預后，延緩冠心病進展，藥物的種類及劑量選擇上基本合理，住院期間癥狀明顯改善。但在降脂藥藥物的種類及劑量選擇上基本合理，住院期間癥狀明顯改善。但在降脂藥物上應存在可改進之處，患者血脂水平正常，作為冠心病的二級預防，他物上應存在可改進之處，患者血脂水平正常，作為冠心病的二級預防，他汀類的長期使用可以獲益，減少汀類的長期使用可以獲益，減少AMI發生幾率，但患者發生幾率，但患者TC、TG等各等各項血脂指標均正常，可不給予依折麥布聯合降脂。項血脂指標均正常，可不給予依折麥布聯合降脂?，F在學習的是第23頁，共24頁感謝大家觀看感謝大家觀看現在學習的是第24頁，共24頁