一例t管引流術后護理查房.ppt

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1、關于一例T管引流術后護理查房現在學習的是第1頁，共42頁 目錄目錄1概念概念2病因病因3臨床表現臨床表現4疾病預防疾病預防5一例急性梗阻化膿性膽管炎術后護理查房一例急性梗阻化膿性膽管炎術后護理查房6查房總結及問題思考查房總結及問題思考現在學習的是第2頁，共42頁相 關 概 念1現在學習的是第3頁，共42頁急性梗阻化膿性膽管炎概念 急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是由于膽管梗阻和細菌感染，膽管內壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細菌和毒素進入血循環，造成以肝膽系統病損為主，合并多器官損害的全身嚴重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴重表現形式。1983年，中華外科學會在重慶召開的膽石癥專題討論會上，建議將

2、此種情況稱之為急性重癥膽管炎（AFC）?，F在學習的是第4頁，共42頁主要用于膽道狹窄、膽道探查、膽管結石主要用于膽道狹窄、膽道探查、膽管結石、急性梗阻性膽管炎、膽腸吻合等手術后、急性梗阻性膽管炎、膽腸吻合等手術后是留置在膽是留置在膽 管內的一根管內的一根T型橡皮管型橡皮管T型引流管（型引流管（T-shape drainage tube ）現在學習的是第5頁，共42頁病 因2現在學習的是第6頁，共42頁 病因病因 本病的特點是在膽道梗阻的基礎上伴發膽管急性化膿性感染和積膿，膽道高壓，大量細菌內毒素進入血液，導致多菌種、強毒力、厭氧與需氧菌混合性敗血癥、內毒素血癥、氮質血癥、高膽紅素血癥、中毒性肝

3、炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列嚴重并發癥?，F在學習的是第7頁，共42頁臨 床 表 現3現在學習的是第8頁，共42頁臨床表現臨床表現1 23 4 多有膽道疾病或膽道手術史，出現腹痛、發熱、黃疸等癥狀。但由于膽道梗阻部位有肝內與肝外之別,腹痛與黃疸的程度差別很大，而急性膽道感染的癥狀則為各類膽管炎所共有。 由于嚴重膽道化膿性炎癥、膽道高壓、內毒素血癥、膿毒敗血癥，患者表現為持續弛張熱型，黃疸日漸加重，表示肝功能受到損壞，神志改變、脈快而弱，有中毒癥狀。 病情向嚴重階段發展，微循環障礙，水、電解質及酸堿平衡失調，患者表現為感染性休克，血壓下降，少尿，內環境穩態逐漸失去代償，各主要臟器發生功

4、能障礙。 主要為多器官系統衰竭，肝、腎、心、肺、胃腸、凝血等相繼或交替出現功能受損，構成嚴重的組合。如果病情進一步發展，膽道梗阻與膽道高壓不解除，則危及患者生命。 依據典型的依據典型的Charcot三聯征三聯征及及Reynold五聯征五聯征，AFC的診斷并不困難。但應注意到，即使不完全具備的診斷并不困難。但應注意到，即使不完全具備Reynold五聯征，臨床也不能完全除外本病的可能。五聯征，臨床也不能完全除外本病的可能?，F在學習的是第9頁，共42頁1 夏科氏三聯征是指腹痛、寒戰高熱、黃疸（三個癥狀需此順序出現）。為肝外膽管結石繼發膽管炎的典型癥狀。Charcot三聯征三聯征2是指急性梗阻性化膿性

5、膽管炎時，病人出現腹痛、寒戰高熱、黃疸、休克、中樞神經系統受抑制。Reynold五聯征五聯征名詞解釋名詞解釋現在學習的是第10頁，共42頁疾 病 預 防4現在學習的是第11頁，共42頁疾病預防疾病預防現在學習的是第12頁，共42頁一例T管引流術后第2天護理查房5現在學習的是第13頁，共42頁一例急性梗阻化膿性膽管炎術后第一例急性梗阻化膿性膽管炎術后第2 2天天護理護理查房查房查房內容：查房內容：急性梗阻化膿性膽管炎術后的觀察和護理查房形式：查房形式：三級護理查房查房地點：查房地點：病房參加人員：參加人員：護士長、護理組長、責任護士、護師、護士現在學習的是第14頁，共42頁 病史匯報病史匯報 姓

6、名 年齡 診斷 主要病情 治療 護理措施 心理睡眠 飲食 陽性體征現在學習的是第15頁，共42頁患者一般資料患者一般資料姓名：黃愛林性別：女年齡：60歲婚姻狀況：已婚民族：漢族病史陳述者：患者本人出生地：浙江溫州職業：務工文化程度：小學住院號：195126入院日期：2017年2月13日14時地址：溫州市永嘉縣橋頭現在學習的是第16頁，共42頁主訴與診斷主訴與診斷主訴：主訴：膽道結石術后30余年，腹痛伴畏寒、寒戰、高熱1周余。診斷：診斷： 1.急性梗阻化膿性膽管炎 2.膽總管結石 3.左肝內膽管結石 4.膽囊切除術后 5.膽道結石術后 6.陳舊性腦梗塞 7.糖尿病 8.腰椎退行性改變現在學習的是

7、第17頁，共42頁入院查體入院查體 T:36.6 P:98次/min R:20次/min BP:153/73mmHg，壓瘡危險評估分值為：23分，跌倒危險評估分值為：1分，疼痛評估分值為：3分，暫無危險。 一般情況好，心肺無明顯異常，皮膚、鞏膜無明顯黃染，腹部平坦，右側中上腹見一長約18cm的陳舊性術后疤痕，右側伏筆外側見2個引流口疤痕，全腹壓之軟，右上腹壓痛明顯。以劍突下為著?，F在學習的是第18頁，共42頁輔助檢查輔助檢查診腹部診腹部B超提示：超提示：膽總管上段結石伴肝內外膽管擴張，膽總管上段內徑約16mm，肝左葉膽管多發結石伴擴張，膽囊切除術后頭顱、腰椎頭顱、腰椎MRI報告：報告：兩側大腦

8、半卵圓中心、側腦室旁散發腔隙性腦白質缺血變形；腰椎退行性改變查血：血常規：查血：血常規：WBC3.7109/L、N51.9%、RBC4.491012/L、HB133.0g/L、PLT270109/L；凝血功能無明顯異常；CRP：17.4mg/L；肝功能顯示：前白蛋白167mg/L、谷氨酰轉肽酶35.9IU/L，余項正常；電解質均正常；空腹血糖8.32mmol/L；腎功能正常；尿常規：淡黃色、微混、酮體+、蛋白+，余項正?，F在學習的是第19頁，共42頁治療計劃治療計劃1.完善有關術前檢查及準備2.禁食水、聯合抗感染（開林5g靜滴2次/日、噻嗎靈2g靜滴1次/日）、增強免疫力、營養心肌、解痙、保肝

9、、護胃、預防應激性潰瘍、支持監控血壓、對癥等治療3.限期手術4.根據病情變化，隨之調整治療方案現在學習的是第20頁，共42頁手術治療手術治療 患者在2月14號上午9:30進手術室，在連續硬膜外麻醉下行“剖腹探查、腹壁疤痕切除、腸黏連松解、肝膽總管切開探查取石、T管引流術”，于11:30安返病房，術后主要治療 遵醫囑給予腹帶加壓、補液、抗炎、止血等對癥處理 術后引流管的護理（T管、腹腔引流管、右頸部深靜脈置管、胃腸減壓管、尿管、靜脈鎮痛泵） 記24小時尿量現在學習的是第21頁，共42頁術后第二天病人出現的護理問題術后第二天病人出現的護理問題原因：與手術切口有關理理護理措施：護理措施：向病人解釋疼

10、痛原因向病人解釋疼痛原因對病人進行疼痛評分對病人進行疼痛評分采取合適體位采取合適體位1現在學習的是第22頁，共42頁術后第二天病人出現的護理問題術后第二天病人出現的護理問題原因：促進切口的愈合理理護理措施：護理措施：嚴格執行無菌技術，避免交叉感染保持切口敷料干凈整潔，被污染及時更換注意觀察病人生命體征，特別是體溫2現在學習的是第23頁，共42頁術后第二天病人出現的護理問題術后第二天病人出現的護理問題原因：排便、排尿方式改變原因：排便、排尿方式改變護理措施：護理措施：向病人解釋床上排便的原因向病人解釋床上排便的原因保護病人隱私保護病人隱私心理疏導、提供幫助心理疏導、提供幫助3現在學習的是第24頁

11、，共42頁術后第二天病人出現的護理問題術后第二天病人出現的護理問題原因：術中放置引流管理理護理措施：護理措施：施：施：防止患者發生膽道逆行感染。防止患者發生膽道逆行感染。通過日常護理保證引流的有效性。通過日常護理保證引流的有效性。觀察膽汁的量、顏色、性質。觀察膽汁的量、顏色、性質。4現在學習的是第25頁，共42頁T型引流管（型引流管（T-shape drainage tube ）主要用于膽道狹窄、膽道探查、膽管結石、急性主要用于膽道狹窄、膽道探查、膽管結石、急性梗阻性膽管炎、膽腸吻合等手術后梗阻性膽管炎、膽腸吻合等手術后是留置在膽是留置在膽 管內的一根管內的一根T型橡皮管型橡皮管現在學習的是第

12、26頁，共42頁一、引流的目的（一、引流的目的（Drainage Purpose）1.引流膽汁和減壓引流膽汁和減壓2.引流殘余結石引流殘余結石3.支撐膽道支撐膽道4.預留通道：造影、取石預留通道：造影、取石現在學習的是第27頁，共42頁二、護理目標（二、護理目標（Nursing Objective）1.防止患者發生膽道逆行感染。防止患者發生膽道逆行感染。2.通過日常護理保證引流的有效性。通過日常護理保證引流的有效性。3.觀察膽汁的量、顏色、性質。觀察膽汁的量、顏色、性質?，F在學習的是第28頁，共42頁三、護理要點（三、護理要點（Nursing key points）1.向患者及家屬說明向患者及

13、家屬說明T管引流的意義，管引流的意義，宣教妥善固定，勿打折、受壓、及自宣教妥善固定，勿打折、受壓、及自行拔出，防止牽拉致引流管脫落。行拔出，防止牽拉致引流管脫落?，F在學習的是第29頁，共42頁2.保持有效引流：活動時引流袋的位置應保持有效引流：活動時引流袋的位置應低于腹部切口的高度，平臥時不高于腋低于腹部切口的高度，平臥時不高于腋中線，保持通暢，避免打折、受壓，術中線，保持通暢，避免打折、受壓，術后后24小時每小時每30min擠壓引流管一次，以擠壓引流管一次，以后每后每1-2小時擠壓一次。小時擠壓一次?，F在學習的是第30頁，共42頁3.每日更換引流袋，注意嚴格無菌操作，每日更換引流袋，注意嚴格

14、無菌操作，防止逆行感染（防止逆行感染（Retrograde infection）?，F在學習的是第31頁，共42頁4.觀察色、質、量：正常肝細胞每日分泌膽汁觀察色、質、量：正常肝細胞每日分泌膽汁800-1000ml，呈黃，呈黃褐色或者黃綠色，清亮，有一定粘性。術后褐色或者黃綠色，清亮，有一定粘性。術后1-2天，顏色可呈淡黃天，顏色可呈淡黃色混濁液，以后逐漸恢復正常顏色。術后色混濁液，以后逐漸恢復正常顏色。術后24小時引流量約小時引流量約300-500ml，恢復飲食后，逐漸減少至每日約，恢復飲食后，逐漸減少至每日約200ml。 若引流量突然減少，提示引流管阻塞、受壓、打折、扭曲或脫若引流量突然減少

15、，提示引流管阻塞、受壓、打折、扭曲或脫出。出。 若引流量過多，提示膽管下端梗阻。若引流量過多，提示膽管下端梗阻。 發現上述問題，應及時通知醫生，配合醫生采取相應的處理措施。發現上述問題，應及時通知醫生，配合醫生采取相應的處理措施?，F在學習的是第32頁，共42頁5.膽汁還納膽汁還納 膽汁引流過多會丟失大量膽酸、膽鹽，膽汁引流過多會丟失大量膽酸、膽鹽，致消化力下降，遵醫囑可選擇無膿無感致消化力下降，遵醫囑可選擇無膿無感染的膽汁，煮沸過濾后口服或經胃管注染的膽汁，煮沸過濾后口服或經胃管注入。若病人食欲增加無腹瀉，說明效果入。若病人食欲增加無腹瀉，說明效果好：若出現腹瀉，說明膽汁消毒不徹底，好：若出現

16、腹瀉，說明膽汁消毒不徹底，應增加煮沸時間和濾過次數。應增加煮沸時間和濾過次數?，F在學習的是第33頁，共42頁6.拔管的護理：拔管的護理： 若若T管引流引出的膽汁色澤正常，且體溫正管引流引出的膽汁色澤正常，且體溫正常、黃疸減退、引流量逐漸減少至每日常、黃疸減退、引流量逐漸減少至每日200-300ml ，術后，術后10-14天，可考慮拔管。天，可考慮拔管。 對于長期使用激素、低蛋白血癥及營養不對于長期使用激素、低蛋白血癥及營養不良、老年人或一般情況較差者，應延遲拔良、老年人或一般情況較差者，應延遲拔管管現在學習的是第34頁，共42頁 拔管前：拔管前：先在飯前、飯后各夾管先在飯前、飯后各夾管1小時，

17、小時，觀察有無腹痛、飽脹、發熱、黃疸的觀察有無腹痛、飽脹、發熱、黃疸的出現，出現，1-2日后全日夾管，觀察患者反日后全日夾管，觀察患者反應，拔管前行應，拔管前行T管造影，若膽道通暢、管造影，若膽道通暢、無殘留結石，開放引流充分排出造影劑，無殘留結石，開放引流充分排出造影劑，1-2天后拔管。天后拔管。 造影發現仍有結石殘留，需保留造影發現仍有結石殘留，需保留T管管6周周以上，待纖維竇道形成堅固后，再拔以上，待纖維竇道形成堅固后，再拔出出T管經竇道膽道鏡取石。管經竇道膽道鏡取石?，F在學習的是第35頁，共42頁 拔管后：拔管后：觀察有無腹痛、腹脹等膽汁性腹膜炎觀察有無腹痛、腹脹等膽汁性腹膜炎表現；表

18、現； 殘留竇道可用凡士林紗布填塞，殘留竇道可用凡士林紗布填塞，1-2日可自日可自行閉合；行閉合； 如管口局部有膽汁流出，應右側臥位，及時如管口局部有膽汁流出，應右側臥位，及時更換敷料，周圍皮膚涂氧化鋅保護。更換敷料，周圍皮膚涂氧化鋅保護?，F在學習的是第36頁，共42頁四、注意事項（四、注意事項（Announcements）1.無菌操作，保持引流通暢無菌操作，保持引流通暢2.妥善固定，勿牽拉，防脫出妥善固定，勿牽拉，防脫出3.保護引流口周圍皮膚（氧化鋅）保護引流口周圍皮膚（氧化鋅）現在學習的是第37頁，共42頁查房總結及問題思考6現在學習的是第38頁，共42頁小結（小結（Brief Summar

19、y）1.引流目的引流目的2.護理目的護理目的3.護理要點護理要點(拔管指征拔管指征)4.注意事項注意事項現在學習的是第39頁，共42頁問題思考（問題思考（Question）攜帶攜帶T管引流出院的患者如何指導其進行管引流出院的患者如何指導其進行自我護理？自我護理？現在學習的是第40頁，共42頁參考答案（參考答案（Reference Answer ）1.妥善固定，防止脫落。妥善固定，防止脫落。2.盡量穿寬松的衣服。盡量穿寬松的衣服。3. 避免盆浴，淋浴時可用塑避免盆浴，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋局部。料薄膜覆蓋局部。4.定時更換引流袋，注意定時更換引流袋，注意無菌操作，防止逆行感染無菌操作，防止逆行感染5.引流管周圍的敷料要保持干燥引流管周圍的敷料要保持干燥，潮濕后及時更換。，潮濕后及時更換。6.指導患者及家屬學會觀察引流膽指導患者及家屬學會觀察引流膽汁，有異常及時就診。汁，有異常及時就診。7.管口周圍可涂抹凡士林或氧化管口周圍可涂抹凡士林或氧化鋅軟膏保護皮膚。鋅軟膏保護皮膚?，F在學習的是第41頁，共42頁2022-8-18感謝大家觀看感謝大家觀看現在學習的是第42頁，共42頁