學生信息采集確認表.docx

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1、學生信息采集確認表填表說明： 1、該表由學生或家長填寫，請使用正楷字清楚填寫，表格中灰色底紋的項目內容以戶口簿為準； 2、標有*號的項目為必填內容，家庭成員請根據實際情況填寫； 3、籍貫地、出生地、戶口所在地，學校在制作學生導入模板時，需轉換成6位數行政區劃編碼。編號項目內容填寫說明1*姓名以戶口簿為準2*性別男 女以戶口簿為準，勾選3*出生日期格式“年-月-日”如：2002-06-074*身份證件類型無 居民身份證 香港特區護照/身份證明 澳門特區護照/身份證明 臺灣居民來往大陸通行證 境外永久居住證勾選5*身份證號以戶口簿為準6*民族_ 族以戶口簿為準，“？族”7*監護人以戶口簿為準，父親

2、或母親姓名8*監護人身份證號無身份證學生填寫上述監護人的身份證號，學生本人有身份證的無需填寫9*戶口類型農業戶 口非農業戶口以戶口簿為準，勾選10*戶口所在地學生填寫“省市區縣”，如：安徽省合肥市高新區，導入時轉換編碼11*戶口所在派出所以戶口簿為準，“XX派出所”，如：高新派出所12曾用名以戶口簿為準13特長根據實際情況填寫14*本地聯系人姓名如實填寫15*本地聯系人關系父親 母親 祖父 祖母 外祖父 外祖母 兄 弟 姐姐 妹妹 繼父或養父 繼母或養母 其他 伯父 伯母 叔父 舅父 舅母 姨夫 姨母 姑父 姑母勾選16*入學時間格式“年-月-日”，如：2012-09-0117*籍貫地學生填寫

3、“省市區縣”，如：安徽省合肥市高新區，導入時轉換編碼18*出生地學生填寫“省市區縣”，如：安徽省合肥市高新區，導入時轉換編碼19*家庭住址填寫家庭的詳細住址20家庭郵編如實填寫21*家庭聯系人如實填寫22*家庭電話如實填寫23*父親姓名以戶口簿為準24父親單位如實填寫25*父親電話如實填寫26父親民族如實填寫27父親戶口所在地如實填寫28*母親姓名以戶口簿為準29母親單位如實填寫30*母親電話如實填寫31母親民族如實填寫32母親戶口所在地如實填寫33*學生類別普通學生 視力殘疾學生 聽力殘疾學生 智力殘疾學生 肢體殘疾學生 病孩 其他隨班就讀學生勾選34*學區外是 否由學校填寫，根據是否為本服

4、務區，勾選35*外地學生是 否由學校填寫，根據是否為本服務區，勾選36*獨生子女是 否勾選37*留守兒童否 隨父母一方生活 隨祖父母生活寄宿學校留守兒童隨其他親戚生活獨自生活勾選38*流動人口否 縣內流動 本省外縣遷入 外省遷入 其他流動由學校填寫，根據是否為本服務區，勾選39*入學方式就近入學 義務教育階段其他 由學校填寫，根據是否為本服務區，勾選40*擇校生是 否由學校填寫，根據是否為本服務區，勾選41*就讀方式走讀 住校由學校填寫，根據是否為本服務區，勾選42*健康狀況健康或良好 一般或較弱 有慢性病 心血管病 R腦血管病 慢性呼吸系統病 慢性消化系統病 慢性腎炎 結核病 糖尿病 神經或

5、精神疾病 其他慢性病 有生理缺陷 聾啞 盲人 高度近視 其他缺陷 殘疾 特等殘疾 一等殘疾 二等甲殘疾 二等乙殘疾 三等甲殘疾 三等乙殘疾 其他殘疾勾選43*港澳臺僑無 歸僑 華僑 僑眷 港澳 臺胞 外籍華人 華籍外人 非華裔外人 其他勾選（港澳臺僑類學生無大陸身份證的可暫不填寫身份證號）44*家庭情況正常 低收入戶 外籍生 外籍配偶子女 教職員子女單親 隔代教養 家長身心障礙 家長身心障礙重度 孤兒院勾選45*血型未定血型A型 B型 AB型 O型 其他血型 未知血型 勾選46*身心障礙無 智能障礙 視覺障礙 聽覺障礙 語言障礙 肢體障礙 身體病弱 嚴重情障 學習障礙 多重障礙 自閉癥 發育遲緩 其他顯著障礙勾選47*是否受過學前教育是 否勾選48*是否孤兒是 否勾選49*是否烈士或優撫子女是 否勾選50*是否享受一補是 否勾選51上下學距離(公里)以實際情況填寫52上下學交通方式步行 自行車（含摩托車、電動自行車）公共交通（含城市公交、農村客運、地鐵）家長自行接送校車其他勾選53是否需要乘坐校車是 否勾選54備注視需要填寫 我承諾以上信息真實準確，所提供的材料均真實有效，如存在虛假信息，責任自負。 填表人簽字： 填表日期：